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醫(yī)療保險是什么 醫(yī)?？ㄞk理_用途_查詢_報銷_人群醫(yī)保須知

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導語

說起醫(yī)保，想必大家都不陌生，這是社保的其中一種，屬于全民性質(zhì)的社會福利，主要用于在職工疾病、受傷、生育時，提供必要的醫(yī)療費用報銷。但要注意的是，使用醫(yī)?？▓箐N時，住院費的報銷也和門診費報銷一樣，是有報銷門檻的，另外報銷的比例根據(jù)地區(qū)的不同也略有差異。下面，就給大家詳細介紹醫(yī)保的使用、補辦、報銷的相關(guān)知識，一起來看看吧。

醫(yī)療保險是什么
醫(yī)保種類

  • 一般來說，我國的醫(yī)療保險可分為國家醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保。商業(yè)醫(yī)保是保險公司開發(fā)的，需自費投保；國家醫(yī)保又分為職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)保。職工醫(yī)保面向的是在有工作的職工，由用人單位和職工共同繳納；居民醫(yī)保主要面向的是城鎮(zhèn)沒有工作的人和農(nóng)村人口，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）兩項制度整合而成。

醫(yī)保類型 城鎮(zhèn)醫(yī)保 新農(nóng)合
覆蓋人群 城鎮(zhèn)戶籍的居民 農(nóng)村戶籍居民
管理部門 由人社部門管理 由衛(wèi)生部門管理
報銷范圍 報銷范圍較廣，包括住院費用、門診費用、大病保險及指定藥店購藥費用，報銷比例通常為50%-85% 報銷范圍較窄，主要集中在住院費用，報銷比例根據(jù)醫(yī)院等級為10%-80%，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報銷比例較高
繳納費用 根據(jù)職工個人工資以及參保地區(qū)平均的工資水平作為參考 國家規(guī)定的每年固定繳費金額，且政府會給予一定補貼
醫(yī)保類型 職工醫(yī)保 居民醫(yī)保
參保對象 城鎮(zhèn)職工、靈活就業(yè)人員和退休人員 農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非就業(yè)居民、在校學生、常住人口等
繳費方式 按月繳費，由單位和個人按工資的一定比例共同繳納，靈活就業(yè)人員個人全額承擔 按年繳費，由個人繳費和財政補助組成
賬戶管理方式 有統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶，個人繳納部分計入個人賬戶，單位繳納部分用于統(tǒng)籌基金 只有統(tǒng)籌賬戶，沒有個人賬戶
享受待遇 住院、門診報銷比例和年度支付限額高于居民醫(yī)保，且退休后無需繳費即可享受待遇 需每年繳費，報銷比例和支付限額相對較低
醫(yī)?？ㄞk理
  • 辦理地點
    所在市社保服務(wù)中心及各區(qū)（縣）社保分中心、各街道（鎮(zhèn)）社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心。
  • 所需材料
享受社會保險財政補貼人員：
①社會保險財政補貼表；②身份證原件及復印件一份；③一寸免冠照片一張；④續(xù)保的需提供原醫(yī)?？?；⑤戶口本復印件。
普通靈活就業(yè)人員：
①身份證原件及復印件；②戶口本原件及復印件一份；③免冠照一張。
  • 個人辦理醫(yī)?？鞒?
  • 醫(yī)?？⊕焓?
電話掛失：
撥打醫(yī)保服務(wù)熱線12333進行電話報失，電話掛失確認后，在24小時內(nèi)通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)停止該卡的結(jié)算功能。
書面掛失：
憑本人身份證到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理書面掛失手續(xù)，受理書面掛失后，通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)停止該卡金融結(jié)算功能、即時凍結(jié)醫(yī)療保險個人帳戶。
  • 醫(yī)?？▉G失補辦流程
    憑本人身份證在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理補卡手續(xù)→填寫申請表→到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取新卡→繳納工本費，并開具收據(jù)。【詳細>>】
醫(yī)?？ㄔ趺从?

  • 醫(yī)?？ㄊ菂⒈Ｈ?span style="color:#E53333;">就醫(yī)購藥的重要憑證。持醫(yī)?？稍诙c醫(yī)院掛號、就診、結(jié)算醫(yī)療費用，符合報銷范圍的費用直接按比例報銷，減輕經(jīng)濟負擔。在定點藥店購藥時，也可用卡內(nèi)余額支付。此外，醫(yī)?？ㄟ€支持異地就醫(yī)結(jié)算，方便參保人跨地區(qū)就醫(yī)。部分地區(qū)還拓展了醫(yī)保卡功能，如用于體檢、接種疫苗等健康服務(wù)。【詳細>>】

不能使用醫(yī)?？ǖ那闆r
掛號費、院外會診費、病歷工本費等；出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等。
各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。
診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：如大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；眼鏡、義齒、義眼等。
除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂療法等輔助性治療項目。
各種不育癥、性功能障礙的診療項目，各種科研性、臨床驗證的診療項目。
社保局查詢
攜帶本人身份證以及社?？ǎ疆?shù)厣绫＞植樵儭?
網(wǎng)絡(luò)查詢
登錄當?shù)厣绫＞止倬W(wǎng)，登錄之后即可查詢醫(yī)保卡余額。
電話查詢
撥打社保服務(wù)熱線“12333”根據(jù)語音提示，可查詢醫(yī)保卡余額。
支付寶查詢
打開支付寶并登錄→在首頁中點擊【更多】→在便民生活中找到【城市服務(wù)】點擊進入→在政務(wù)中找到【社保查詢】點擊進入→再點擊醫(yī)保賬戶查詢即可查詢到個人賬戶余額。
微信查詢
打開微信并登錄→打開【錢包】→找到【城市服務(wù)】點擊進入→在五險一金一欄找到社保，點擊進入→點擊【醫(yī)保賬戶查詢】→在醫(yī)保個人賬戶頁面點擊【賬戶余額】即可查詢到醫(yī)?？ㄖ械挠囝~。【詳細>>】
醫(yī)保繳費中斷
醫(yī)保中斷影響

  • MAIgoo網(wǎng)編提醒，連續(xù)斷繳3個月除了參保時間要重新計算外，最大的影響就是重新辦理參保繳費手續(xù)，需在連續(xù)參保繳費6個月后才能恢復醫(yī)保待遇，這6個月也就是我們說的等待期，中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費，都不列入醫(yī)保報銷。

補繳方法
以單位職工身份補繳
此類情況，屬于職工進了單位，單位沒有給及時繳納。需要與養(yǎng)老保險一同補繳，養(yǎng)老保險補繳基數(shù)和比例同醫(yī)保。
以靈活就業(yè)人員身份補繳
勞動年齡段內(nèi)的未就業(yè)主城區(qū)戶籍人員和與用人單位終止或解除勞動關(guān)系，并在主城區(qū)參加職工醫(yī)保實際繳費年限累計滿10年的非主城區(qū)戶籍人員，可以在以靈活就業(yè)人員身份補繳職工基本養(yǎng)老保險的同時，補繳職工醫(yī)保費。
醫(yī)保卡報銷
  • 醫(yī)保藥品目錄
    分為甲類和乙類。甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效確切且價格較低的藥品，可全額納入報銷范圍后按規(guī)定比例報銷；乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效確切但價格略高的藥品，需個人先自付一定比例，剩余部分再納入報銷范圍并按規(guī)定比例報銷。減肥藥、解酒藥、治療不孕不育等藥品不在報銷范圍內(nèi)。
  • 診療項目目錄
    指臨床診療必需、安全有效、費用適宜且由物價部門制定了收費標準的診療項目（如檢查費、化驗費等）。掛號費、病歷工本費以及各種美容、健美項目、非功能性整容、矯形手術(shù)等項目不予報銷。
  • 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄
    指定點醫(yī)療機構(gòu)提供的在接受診斷、治療和護理過程中必須的服務(wù)設(shè)施（如床位費）。而急救車車費、住院陪護費、洗理費和文娛活動費等則不能報銷。【詳細>>】
醫(yī)?？▓箐N比例
門診：
鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報銷40%，二級醫(yī)院就診報銷30%，三級醫(yī)院就診報銷20%；
住院：
鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷60%，二級醫(yī)院報銷40%，三級醫(yī)院報銷30%；
大病補償：
5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。【詳細>>】
在職員工：
住院報銷：醫(yī)療費用在1300元-3萬元（不含）報銷85%；3萬元-4萬元（不含）報銷90%；4萬元-10萬元（不含）報銷95%；10萬元-30萬元報銷，住院報銷的起付線為1300元。門診報銷：在社區(qū)門診就醫(yī)報銷比例為90%，在非社區(qū)門診就醫(yī)報銷比例為70%。門診報銷的起付線為1800元，報銷的最高限額為2萬元。
退休人員：
①若退休時，職工工齡達30年以上，報銷醫(yī)療藥費比例為90%。②退休職工工齡在21年以上30年以下，報銷醫(yī)療藥費比例為85%。③退休職工工齡滿15年但低于21年，報銷醫(yī)療藥費比例為80%。④退休職工工齡未滿15年的，報銷醫(yī)療藥費比例為75%。【詳細>>】
三級醫(yī)院：
學生、兒童以及年滿70周歲及以上的人起付標準為650元，報銷比例為50%；其他城鎮(zhèn)居民的起付標準為659元，報銷比例為50%上限為2000元。
二級醫(yī)院：
學生、兒童以及年滿70周歲及以上的人起付標準為300元，報銷比例為60%；其他城鎮(zhèn)居民的起付標準為300元，報銷比例為55%。
一級醫(yī)院：
學生、兒童以及年滿70周歲及以上的人不設(shè)起付標準，報銷比例為65%；其他城鎮(zhèn)居民也不設(shè)起付標準，報銷比例為60%。
Maigoo小編了解到：
不同城市的醫(yī)保報銷比例均不同，大家可以撥打12333進行咨詢了解。【詳細>>】
  • 醫(yī)?？▓箐N流程
門診報銷：
在掛號的時候直接出示身份證和醫(yī)保卡，結(jié)算的時候去醫(yī)保窗口結(jié)算即可。
本地住院報銷：
住院時出示身份證和醫(yī)?？?，出院時準備好身份證、醫(yī)?？?、原始發(fā)票、用藥清單、病歷本、入院和出院證明等材料，然后去醫(yī)保窗口結(jié)算。
異地住院報銷：
先行墊付，然后攜帶身份證、醫(yī)療費用原始憑證等資料前往參保地社保機構(gòu)辦理報銷手續(xù)即可。
  • 沒有醫(yī)?？ㄔ趺磮箐N
辦理社保，但是卡還沒有到手：
報銷流程，在出院以后攜帶醫(yī)院開的發(fā)票、結(jié)算清單等證明材料，到當?shù)厣绫Ｖ行?/span>辦理報銷手續(xù)，具體需要什么材料建議您到當?shù)氐纳绫C構(gòu)了解。
社保卡遺失，辦理掛失：
需要相關(guān)單位開“領(lǐng)卡證明”，相當于備用“通行證”，但是不能夠用來刷卡結(jié)算。【詳細>>】
醫(yī)?？▓箐N常見問題
  • 救護車費（里程費）不屬于醫(yī)保報銷范圍，需患者全額自付。
  • 醫(yī)保可以報銷產(chǎn)檢費用。職工醫(yī)保參保人員的產(chǎn)檢費用通過生育保險報銷，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員按當?shù)卣呦硎芏~補貼或按比例報銷。
  • 白血病能醫(yī)保報銷，且屬于大病范疇，可申請大病保險進行二次報銷，報銷比例一般為60%-70%。
  • 長期透析報銷需先辦理門診慢性病或特殊病種認定，在醫(yī)保定點機構(gòu)治療，按比例報銷住院或門診費用，職工醫(yī)保報銷比例約70%-90%，居民醫(yī)保約50%-70%。
不同人群醫(yī)療保險
  • 大學生醫(yī)保報銷時間
    每半年一次，上半年約在6月份，下半年約在11月下旬至12月上旬。
  • 大學生醫(yī)保報銷流程
    門診報銷簡單些，只要在醫(yī)保定點醫(yī)院就診均可報銷，提供醫(yī)?？ā⑸矸葑C、門診病歷、醫(yī)療費用發(fā)票即可。住院報銷市一甲、二甲以及?？漆t(yī)院住院可直接使用醫(yī)?？ㄞk理住院手續(xù)；三甲醫(yī)院則需要自行墊付后，再報銷。寒暑假、實習期在外地住院，也只能個人先墊付再通過學校報銷。
  • 大學生醫(yī)保報銷標準
    門診：醫(yī)療費用不滿1000元的部分報銷35%；不滿5000元報銷45%；10000元以上報銷65%。住院：不滿10000元的部分，在三級、二級和一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，報銷比例分別為55%、65%和75%。【詳細>>】
  • 繳費金額
    少兒醫(yī)保的繳費金額因地區(qū)而異，但普遍為每年幾百元，如深圳市436.32元/年（2024-2025學年度）。
  • 報銷比例
    少兒醫(yī)保的報銷比例沒有一個確定的數(shù)字，跟參保人所在的區(qū)域、繳費年限、就醫(yī)機構(gòu)有關(guān)。一般情況下，門診報銷比例為50%-60%，住院報銷比例為75%-90%，大病報銷比例為80%-95%。
  • 報銷流程
    在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)可憑醫(yī)保電子憑證或社保卡直接結(jié)算，未實時結(jié)算的需在規(guī)定期限內(nèi)持收費票據(jù)、費用清單等材料，通過線上APP/公眾號或線下醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。【詳細>>】
  • 報銷比例
    老年人醫(yī)保報銷比例因參保類型（職工/城鄉(xiāng)居民）、就醫(yī)機構(gòu)等級及地區(qū)而異，通常65歲以上老人門診報銷比例可達70%-80%，住院報銷比例在三級醫(yī)院可達50%-90%，部分地區(qū)對高齡老人有額外傾斜政策。
  • 報銷范圍
    老年人醫(yī)保報銷范圍涵蓋門診、住院及大病醫(yī)療費用。門診包括慢性病、特殊病種治療費用；住院涵蓋藥費、檢查費、手術(shù)費等；大病醫(yī)療則針對高額醫(yī)療費用提供額外補償。此外，部分地區(qū)還提供長期護理保險，覆蓋失能老人的護理費用。【詳細>>】
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