子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠期發(fā)生裂傷，為產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥，威脅母兒生命。
子宮破裂多發(fā)生于難產(chǎn)、高齡多產(chǎn)和子宮曾經(jīng)手術或有過損傷的產(chǎn)婦。根據(jù)破裂的原因，可分為無瘢痕子宮破裂和瘢痕子宮破裂。
診斷完全性子宮破裂一般困難不大，根據(jù)病史、分娩經(jīng)過、臨床表現(xiàn)及體征可作出診斷。不完全性子宮破裂只有在嚴密觀察下方能發(fā)現(xiàn)。個別晚期妊娠破裂者，只有出現(xiàn)子宮破裂的癥狀和體征時方能確診。
個別難產(chǎn)病例經(jīng)多次陰道檢查，可能感染出現(xiàn)腹膜炎而表現(xiàn)為類似子宮破裂癥象。陰道檢查時由于胎先露部仍高、子宮下段菲薄，雙合診時雙手指相觸猶如只隔腹壁，有時容易誤診為子宮破裂，這種情況胎體不會進入腹腔，而妊娠子宮也不會縮小而位于胎體旁側。
發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，必須立即采取有效措施抑制子宮收縮，如給乙醚全麻、肌肉注射度冷丁100mg等，以緩解子宮破裂的進程。最好能盡快行剖宮產(chǎn)術，術中注意檢查子宮是否已有破裂。
子宮破裂胎兒未娩出者，即使死胎也不應經(jīng)陰道先娩出胎兒，這會使裂口擴大，增加出血，促使感染擴散，應迅速剖腹取出死胎，視患者狀態(tài)、裂傷部位情況、感染程度和患者是否已有子女等綜合考慮，若子宮裂口較易縫合、感染不嚴重、患者狀態(tài)欠佳時，可作裂口修補縫合，有子女者結扎輸卵管，無子女者保留其生育功能。否則可行子宮全切除或次全切除。子宮下段破裂者，應注意檢查膀胱、輸尿管、宮頸及陰道，若有損傷，應及時修補。
胎膜早破是指在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂。孕齡<37孕周的胎膜早破又稱為早產(chǎn)（未足月）胎膜早破。
導致胎膜早破的原因很多，往往是多因素相互作用的結果，包括：
1、感染
2、胎膜發(fā)育不良
3、子宮頸功能不全
4、宮腔內(nèi)壓力異常
5、創(chuàng)傷和機械性刺激
根據(jù)臨床表現(xiàn)及必要的輔助檢查即可做出診斷。同時必須判斷是否有羊膜腔感染，是否有羊膜腔感染直接影響其后的處理方法。
1、陰道分泌物pH值測定
2、陰道液體涂片檢查
3、陰道窺具檢查
4、陰道流出液的其他檢測
5、經(jīng)腹羊膜腔穿刺
應針對胎膜早破的常見并發(fā)癥（早產(chǎn)、感染及臍帶脫垂）采取防治措施。一般破膜后常于24小時內(nèi)臨產(chǎn)，不論孕齡大小，均不宜阻止產(chǎn)程進展。
1、先露高浮的孕婦，破膜后應臥床休息，抬高床腳，使頭低臀高，以防臍帶脫垂，尤其是臀位和雙胎產(chǎn)婦。
2、保持外陰清潔，早產(chǎn)胎膜早破或足月胎膜早破超過12小時者，應給予抗生素以預防感染。
3、足月或近足月，超過24小時未臨產(chǎn)者，胎膜、胎盤感染或圍生兒發(fā)病率及死亡率均相應增加，為減少感染機會，防止母嬰并發(fā)癥，主張積極引產(chǎn)，有產(chǎn)科指征者剖宮產(chǎn)。
胎盤的正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側壁。妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。
1、子宮內(nèi)膜不健全，產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、上環(huán)、多次刮宮、剖宮產(chǎn)等手術，引起子宮內(nèi)膜炎，子宮內(nèi)膜缺損，血液供應不足，為了攝取足夠營養(yǎng)，胎盤代償性擴大面積，伸展到子宮下段。
2、孕卵發(fā)育遲緩，在到達宮腔時滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床階段，繼續(xù)下移植入子宮下段。
3、胎盤面積過大，如多數(shù)妊娠盤常伸展到子宮下段。
1、胎盤早剝
輕型胎盤早剝主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯。重型胎盤早剝可出現(xiàn)突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和（或）酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴重時可出現(xiàn)惡心、嘔吐，以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象?？蔁o陰道流血或僅有少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符。B型超聲可發(fā)現(xiàn)胎盤增厚、胎盤后血腫，胎盤邊緣竇破裂時，胎盤位置正常。
2、帆狀胎盤前置血管破裂
主要為胎兒出血，由于血管的位置異常，在胎膜發(fā)生破裂時血管也破裂，突然出血，胎兒迅速死亡，但對母親的危害不大。
3、宮頸病變
如息肉、糜爛、宮頸癌等，結合病史通過陰道檢查、B型超聲檢查及分娩后胎盤檢查可以確診。
治療原則是抑制宮縮、控制出血、糾正貧血及預防感染，適時終止妊娠。醫(yī)生會根據(jù)前置胎盤類型、出血量、有無休克及程度、妊娠周數(shù)、胎兒是否存活而采取相應的治療措施。
如果反復出血或陰道流血多，而在當?shù)蒯t(yī)院無條件處理，醫(yī)生會充分評估母兒情況，建立靜脈通道，在輸血輸液、止血、抑制宮縮的條件下，由醫(yī)務人員護送，迅速轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。詳細
胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象，危及胎兒健康和生命，稱為胎兒窘迫。
1、母體因素
母體血液含氧量不足是重要原因，輕度缺氧時母體多無明顯癥狀，但對胎兒則會有影響。
2、胎兒因素
（1）胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙，如嚴重的先天性心血管疾病的顱內(nèi)出血等。
（2）胎兒畸形。
3、臍帶、胎盤因素
臍帶和胎盤是母體與胎兒間氧及營養(yǎng)物質(zhì)的輸送傳遞通道，其功能障礙必然影響胎兒不能獲得所需氧及營養(yǎng)物質(zhì)。
1、慢性胎兒窘迫
應針對病因，視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴重程度決定處理。
（1）能定期作產(chǎn)前檢查者，估計胎兒情況尚可，應使孕婦多取側臥位休息，爭取胎盤供血改善，延長孕周數(shù)。
（2）情況難以改善，接近足月妊娠，估計在娩出后胎兒生存機會極大者，可考慮行剖宮產(chǎn)。
（3）距離足月妊娠越遠，胎兒娩出后生存可能性越小，應將情況向家屬說明，盡量保守治療以期延長孕周數(shù)。實際胎兒胎盤功能不佳者，胎兒發(fā)育必然受到影響，所以預后較差。
2、急性胎兒窘迫
（1）宮口開全，胎先露部已達坐骨棘平面以下3cm者，應盡快助產(chǎn)經(jīng)陰道娩出胎兒。
（2）宮頸尚未完全擴張，胎兒窘迫情況不嚴重，可予吸氧（面罩供氧），通過提高母體血氧含量，以改善胎兒血氧供應。同時囑產(chǎn)婦左側臥位，觀察10分鐘，若胎心率變?yōu)檎＃衫^續(xù)觀察。若因使用催產(chǎn)素宮縮過強造成胎心率異常減緩者，應立即停止滴注，繼續(xù)觀察是否能轉(zhuǎn)為正常。病情緊迫或經(jīng)上述處理無效者，應立即行剖宮產(chǎn)結束分娩。
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。
1、血管病變
2、機械性因素
3、子宮靜脈壓突然升高
4、吸煙
5、胎膜早破
6、濫用可卡因
7、孕婦年齡及產(chǎn)次，隨著產(chǎn)次的增加，發(fā)生胎盤早剝的危險性呈幾何級數(shù)增加。
主要根據(jù)病史、臨床癥狀及本征。輕型胎盤早剝由于癥狀與體征不夠典型，診斷往往有一定困難，應仔細觀察與分析，并借B型超聲檢查來確定。重型胎盤早剝的癥狀與體征比較典型，診斷多無困難。確診重型胎盤早剝的同時，尚應判斷其嚴重程度，必要時進行上述的實驗室檢查，確定有無凝血功能障礙及腎衰竭等并發(fā)癥，以便制定合理的處理方案。
1、B型超聲檢查
2、實驗室檢查
3、產(chǎn)檢
1、糾正休克
患者入院時，情況危重、處于休克狀態(tài)者，應積極補充血容量，糾正休克，盡快改善患者狀況。輸血必須及時，盡量輸新鮮血，既能補充血容量，又可補充凝血因子。
2、及時終止妊娠
胎盤早剝危及母兒的生命安全，母兒的預后與處理是否及時有密切關系。胎兒未娩出前，胎盤可能繼續(xù)剝離，難以控制出血，持續(xù)時間越長，病情越嚴重，并發(fā)凝血功能障礙等合并癥的可能性也越大。因此，一旦確診，必須及時終止妊娠。終止妊娠的方法根據(jù)胎次、早剝的嚴重程度，胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大等情況而定。
3、防止產(chǎn)后出血
胎盤早剝患者容易發(fā)生產(chǎn)后出血，故在分娩后應及時應用子宮收縮劑如催產(chǎn)素、麥角新堿等，并按摩子宮。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時，須及時作子宮切除術。若大量出血且無凝血塊，應考慮為凝血功能障礙，并按凝血功能障礙處理。
臨產(chǎn)時，隨著子宮不斷地收縮，子宮口開大處的胎膜承受不了較大壓力而破裂，使羊水從陰道里流出，這種情況被稱為破水。如果在子宮沒有出現(xiàn)規(guī)律性收縮以及陰道見紅的情況下就發(fā)生了羊水破裂，也就是說胎膜在臨產(chǎn)前破裂了，這種情況被稱為羊水早破，它是產(chǎn)科常見的一種并發(fā)癥。
1、孕婦的子宮頸口松弛，使胎膜受到刺激而引發(fā)羊水早破。
2、胎膜發(fā)育不良，如存在羊膜-絨毛膜炎等，造成羊膜腔里壓力過大，引起羊水早破。
3、胎位不正、骨盆狹窄、頭盆不相稱、羊水過多、多胎妊娠等，均可以使羊膜腔里壓力增大，發(fā)生羊水早破。
4、孕期性生活不慎引起羊膜-絨毛膜感染，特別是精液中的前列腺素可以誘發(fā)子宮收縮，導致羊膜腔壓力不均勻，引發(fā)羊水早破。
5、一些其他因素也可以引起羊水早破，如孕期劇烈咳嗽、猛然大笑或暴怒以及做重體力活等，都可以使腹腔壓力急劇增高，致使胎膜破裂，羊水從陰道流出。
一旦發(fā)生羊水早破，產(chǎn)婦及家人不要過于慌張，不知所措的情況下反而容易做出不當舉止。為了防止胎兒的臍帶脫垂，立即讓產(chǎn)婦躺下，并且采取把臀位抬高的體位。
產(chǎn)婦在外陰墊上一片干凈的衛(wèi)生巾，注意保持外陰的清潔，不可以再入浴。
只要發(fā)生破水，不管產(chǎn)婦是否到預產(chǎn)期，有沒有子宮收縮，都必須立即趕往醫(yī)院就診。即使在趕往醫(yī)院的途中，也需要采取臀高的躺臥姿勢。
1、堅持定期做產(chǎn)前檢查，4-6個月每個月去檢查1次；7-9個月每半個月檢查1次；9個月以上每周檢查1次；有特殊情況隨時去做檢查。
2、孕中晚期不要進行劇烈活動，生活和工作都不宜過于勞累，每天保持愉快的心情，適當?shù)氐酵饷嫔⒉健?/p>
3、不宜走長路或跑步，走路要當心以免摔倒，特別是上下樓梯時，切勿提重東西以及長時間在路途顛簸。
4、孕期減少性生活，特別是懷孕晚期3個月，懷孕最后1個月禁止性生活，以免刺激子宮造成羊水早破。
羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞，過敏性休克，彌散性血管內(nèi)凝血，腎功能衰竭或猝死的嚴重的分娩期并發(fā)癥。
羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物質(zhì)（胎兒毳毛，角化上皮，胎脂，胎糞）和促凝物質(zhì)進入母體血液循環(huán)引起。
發(fā)生羊水栓塞通常有以下誘因：經(jīng)產(chǎn)婦居多；多有胎膜早破或人工破膜史；常見于宮縮過強或縮宮素（催產(chǎn)素）應用不當；胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂或手術產(chǎn)易發(fā)生羊水栓塞。
可發(fā)生于胎膜破裂后、分娩時或分娩后，以及在催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)或在中孕鉗挾等情況下，產(chǎn)婦突然煩躁不安、寒顫、嘔吐、嗆咳、呼吸困難、紫紺、迅速休克。發(fā)病急驟者，可于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。
部分患者血壓回升后，往往出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，血不凝，有時有全身出血傾向，最后可出現(xiàn)腎、肺、心功能衰竭。
1、抗過敏
出現(xiàn)過敏性休克應該應用大劑量皮質(zhì)激素，常選用地塞米松靜脈滴注。但激素可抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，使已激活的凝血因子不能及時清除而加重DIC，故反復應用時應注意，在使用肝素治療的基礎上應用本藥為好。
2、吸氧
應爭取行正壓持續(xù)給氧，至少用面罩給氧或使用人工呼吸機，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。
3、解除肺動脈高壓
供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必須盡早解除肺動脈高壓，才能根本改善缺氧，預防急性右心衰竭、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭。
4、抗休克
羊水栓塞引起的休克比較復雜，與過敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關。
5、防治DIC
羊水栓塞診斷一旦確立，就應開始抗凝治療，盡早使用肝素，以抑制血管內(nèi)凝血，保護腎臟功能。應用肝素靜脈滴注。羊水栓塞可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后。應警惕嚴重的產(chǎn)后出血發(fā)生，最安全的措施是在給肝素的基礎上輸新鮮血，并補充纖維蛋白原、血小板懸液及鮮凍干血漿等，以補充凝血因子，制止產(chǎn)后出血不凝。
6、預防心力衰竭
可用快速洋地黃制劑靜脈注射，必要時4～6小時重復1次。另輔以呋塞米靜脈注射，防治心力衰竭，對提高搶救成功率具有重要意義。
臍帶的一端連于胎兒臍輪，另一端連于胎盤胎兒面，正常長30-70厘米，是連接胎兒與母體的橋梁，通過臍帶向胎兒輸送營養(yǎng)物質(zhì)、氣體及代謝產(chǎn)物。臍帶異常包括臍帶過長，臍帶過短，臍帶纏繞，臍帶打結，臍帶扭轉(zhuǎn)，臍帶脫垂等。
臨產(chǎn)前有影響先露銜接，致胎先露與骨盆入口之間存在較多空隙的因素均可引起臍帶脫垂，如臀位、橫位、骨盆狹窄、頭盆不稱以及胎兒較小等。還有一些促成因素，如胎膜早破臍帶過長、羊水過多等。臍帶長度超過1875px發(fā)生臍帶脫垂的機會為正常者的10倍。羊水過多時，羊膜腔內(nèi)壓力高，破膜時臍帶易被沖出。
1、胎膜未破，發(fā)現(xiàn)隱性臍帶脫垂時，產(chǎn)婦應臥床休息，抬高床腳使呈臀高頭低位，由于重力作用，先露出盆腔，可減輕臍帶受壓，且改變體位后，臍帶有退回之可能。如宮縮良好，先露入盆而胎心率正常，則可待宮口開全后破膜，隨即按不同胎位由陰道手術助產(chǎn)。否則以剖宮產(chǎn)較為安全。
2、破膜后發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，應爭分奪秒地進行搶救。
1、做好孕期保健，有胎位異常者及時糾正，如糾正有困難，或骨盆狹窄者應提前住院，及早確定分娩方式。
2、臨產(chǎn)后先露未入盆或胎位異常者，應臥床休息，少作肛查或陰道檢查，檢查的動作要輕，以防胎膜破裂。一旦胎膜破裂，應立即聽胎心，如有改變，立即作陰道檢查
3、胎頭未入盆而須人工破膜者，應在宮縮間歇時行高位羊膜囊穿刺，緩慢放出羊水以防臍帶被羊水沖出，而破膜前后要聽胎心。
胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500mL者稱為產(chǎn)后出血。
產(chǎn)后出血的發(fā)病原因依次為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙。四大原因可以合并存在，也可以互為因果。
1、止血
2、防治休克
3、輸血治療
4、預防感染
1、加強產(chǎn)前檢查
2、產(chǎn)程中識別產(chǎn)后出血高危因素
3、積極處理第三產(chǎn)程
難產(chǎn)泛指在分娩過程中出現(xiàn)某些情況，如胎兒本身的問題，或母親骨盆腔狹窄、子宮或陰道結構異常、子宮收縮無力或異常等，造成胎兒分娩困難，需要助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)結束分娩的情況。
1、病史
詢問孕婦幼年有無佝僂病、脊髓灰質(zhì)炎、脊柱和髖關節(jié)結核以及外傷史。若為經(jīng)產(chǎn)婦，應了解既往有無難產(chǎn)史及其發(fā)生原因、新生兒有無產(chǎn)傷等。
2、一般檢查
注意一般發(fā)育情況，身材矮小、胎位異常的初產(chǎn)婦臨產(chǎn)前胎頭未入盆和（或）有懸垂腹者都表明骨盆可能狹窄。跛行者骨盆可能傾斜。
3、骨盆測量
骶恥外徑＜17cm應懷疑為扁平骨盆，各徑小于正常值1、5cm以上者均為小骨盆，坐骨結節(jié)間徑在7cm以下者，多同時存在中段狹窄，應進一步骨盆內(nèi)測量。
首先應解除孕婦的思想顧慮，消除緊張情緒，鼓勵孕婦多進食，適當?shù)男菹⒑退?，保持充沛的精力，排空膀胱。根?jù)造成難產(chǎn)的原因，可以采用加強宮縮、鎮(zhèn)靜、手法或器械助產(chǎn)，必要時剖腹產(chǎn)。詳細
