一、子宮體癌病因

子宮內(nèi)膜癌的病因不十分清楚。多數(shù)作者認為內(nèi)膜癌有兩種類型，可能有兩種發(fā)病機制。一類較年輕些，在無孕酮拮抗的雌激素長期作用下，子宮內(nèi)膜發(fā)生增生性改變，最后導致癌變，但腫瘤分化較好;另一類發(fā)病機制不清楚，可能與基因變異有關，多見于絕經(jīng)后老年人，體型瘦，雌激素水平不高。在癌灶周圍可以是萎縮的子宮內(nèi)膜，腫瘤惡性度高，分化差，預后不良。

前一類占子宮內(nèi)膜癌的大多數(shù)，長期的無孕酮拮抗的雌激素刺激可能是主要發(fā)病因素。許多年前，人們就知道，給實驗動物雌激素，觀察到子宮內(nèi)膜細胞有絲分裂增多，可引起子宮內(nèi)膜由增生過長到內(nèi)膜癌的演變，而給予孕激素則可減少內(nèi)膜細胞的有絲分裂。長期持續(xù)的雌激素刺激 子宮內(nèi)膜在雌激素的長期持續(xù)刺激、又無孕激素拮抗，可發(fā)生子宮內(nèi)膜增生癥，也可癌變。體制因素 內(nèi)膜癌易發(fā)生在肥胖，高血壓，糖尿病，不孕或不育及絕經(jīng)的婦女。遺傳因素 約20%內(nèi)膜癌患者有家族史。目前，對子宮內(nèi)膜癌的病因仍不十分清楚，根據(jù)臨床資料與流行病學研究結果，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生機制可分為兩類：雌激素依賴型和非雌激素依賴型。

二、子宮體癌癥狀

癥狀

極早期無明顯癥狀，以后出現(xiàn)陰道流血、陰道排液，疼痛等。

1、陰道流血：主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，量一般不多。尚未絕經(jīng)者可表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)紊亂。

2、陰道排液：多為血性液體或漿液性分泌物，合并感染則有膿血性排液，惡臭。因陰道排液異常就診者約占25%。

3、下腹疼痛及其他：若癌腫累及宮頸內(nèi)口，可引起宮腔積膿，出現(xiàn)下腹脹痛及痙攣樣疼痛，晚期浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出現(xiàn)貧血、消瘦及惡病質(zhì)等相應癥狀。

體征

早期子宮內(nèi)膜癌婦科檢查可無異常發(fā)現(xiàn)。晚期可有子宮明顯增大，合并宮腔積膿時可有明顯觸痛，宮頸管內(nèi)偶有癌組織脫出，觸之易出血。癌灶浸潤周圍組織時，子宮固定或在宮旁捫及不規(guī)則結節(jié)狀物。

根據(jù)以上癥狀，再進行輔助檢查，是否為子宮內(nèi)膜癌多可確診。因此婦女應隨時注意自己月經(jīng)的變化，注意陰道分泌物的性狀，一旦出現(xiàn)癥狀，及早到醫(yī)院檢查。

臨床分期

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)規(guī)定，于1989年10月以前對子宮內(nèi)膜癌按1971年之規(guī)定進行臨床分期，對無法手術而行單純放療者，或先放療后手術者仍用1971年臨床分期。

三、子宮體癌檢查診斷

1、宮腔鏡檢查 目前宮腔鏡檢查已較廣泛地用于子宮內(nèi)膜病變的診斷，國內(nèi)以纖維宮腔鏡應用最廣泛。經(jīng)絕后陰道流血患者中約20%為子宮內(nèi)膜癌，應用宮腔鏡可直接觀察宮頸管及宮腔情況，發(fā)現(xiàn)病灶并準確取活檢，可提高活檢確診率，避免常規(guī)診刮漏診，并可提供病變范圍、宮頸管有無受累等信息，協(xié)助術前正確進行臨床分期。但因宮腔鏡檢查時多要注入膨宮液，有可能經(jīng)輸卵管流入盆腔內(nèi)，導致癌細胞擴散，影響預后，此點應引起注意。

2、膀胱鏡、直腸鏡檢查 對有否腫瘤侵犯有重要意義，但應有活檢證實，才能確診為膀胱或直腸受累。

3、淋巴造影、電子計算機斷層掃描(CT)及磁共振檢查(MRI) 淋巴轉移為子宮內(nèi)膜癌主要播散途徑。文獻報道Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌淋巴轉移率為10.6%，Ⅱ期為36.5%。淋巴造影可用在術前檢查預測淋巴結有無轉移，但操作較復雜，穿刺困難，臨床上較難以推廣應用。自1989年FIG0新手術-病理分期應用后，由手術病理檢查確定淋巴結有無轉移，能準確判斷預后，淋巴造影選用范圍已比以前更小。CT、MRI等主要用于了解宮腔、宮頸病變，肌層浸潤深度、淋巴結有無長大(2cm以上)等，由于其費用昂貴，尚未作為常規(guī)檢查使用。目前認為MRI從影像學上提供子宮肌層浸潤、腹膜后淋巴結有無轉移等價值較大，可用以指導治療(FIGO，2003)。

4、B型超聲檢查 近年來B型超聲檢查發(fā)展較快，特別是經(jīng)陰道B型超聲檢查的廣泛應用于婦科臨床(transvaginal ultransound examination，TVB)，在輔助診斷子宮內(nèi)膜病變方面有一定的進展。經(jīng)陰道B超檢查可了解子宮大小、宮腔形狀、宮腔內(nèi)有無贅生物、子宮內(nèi)膜厚度、肌層有無浸潤及深度(Sahakian，1991)，為臨床診斷及病理取材(宮腔活檢，或診刮)提供參考。經(jīng)絕后婦女子宮出血，可根據(jù)經(jīng)陰道B超檢查結果選擇進一步確診方法。

四、子宮體癌治療護理

手術治療

1、手術目的及術式選擇：手術目的有兩方面，一是進行手術-病理分期(surgical pathologic staging)，探查確定病變的真實范圍及確定預后相關的重要因素，其二是切除癌變子宮及其他有可能存在轉移病灶(包括附件，腹膜后淋巴結等)。子宮內(nèi)膜癌臨床分期的不準確性是選擇適宜治療的障礙，也是過去多年來導致過治或治療不足的主要原因。

2、術式選擇依據(jù)：

術前臨床分期包括婦科檢查、分段診刮病理檢查結果、影像學檢查及其他輔助檢查。

術中探查發(fā)現(xiàn)：包括腹腔沖洗液細胞學檢查、可疑病變部位活檢及冰凍切片(frozen section)檢查、剖視子宮肉眼檢查癌灶大小、部位、肌層浸潤深度、宮頸管有無受累及冰凍切片檢查結果。

患者年齡，全身健康狀況及有無內(nèi)科合并癥，綜合考慮決定手術范圍。

3、各期手術治療

放射治療

放射治療(radiation therapy)是治療子宮內(nèi)膜癌有效的方法之一，但單純的放射治療Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的5年生存率僅為52%，療效明顯低于手術治療或手術與放射聯(lián)合治療的5年生存率，平均低20%。目前多數(shù)學者認為單純放射治療僅用于有手術禁忌證的患者或無法手術切除晚期子宮內(nèi)膜癌患者，近20年來由于對子宮內(nèi)膜癌轉移途徑及預后相關因素研究的深入及放射治療技術的進展，已證實手術與放射聯(lián)合治療可明顯降低局部復發(fā)，提高生存率，對子宮內(nèi)膜癌放射治療已進一步受到重視。

1、放射治療方法及放射源：對子宮內(nèi)膜癌的常用放射治療方法為腔內(nèi)照射(intracavitary radiation)及體外照射(external beam radiation)2種。腔內(nèi)照射多用后裝腔內(nèi)照射(afterloading systems)，其放射源有低能放射源鐳(Radium)或137銫(137Cesium)，高能放射源為60鈷(60Cobalt)或192銥(192Iridum)。中國醫(yī)學科學院孫建衡等采用二個劑量參照點(正常組織受量A點及腫瘤部受量F點)來評估腔內(nèi)治療劑量分布的合理性，臨床簡易可行，具有實用價值。體外照射常用60 Co或直線加速器(linear accelerators)。

2、外照射范圍：

盆腔外照射：包括上界L4或L5，兩側為距骨盆側壁1～2cm，下界包括陰道上1/2，一般使用2或4照射野(four-field)，后者用于肥胖患者可減少放射線對皮膚及皮下組織損傷。

腹主動脈旁淋巴結區(qū)：即盆腔照射區(qū)向頭側擴展區(qū)(cranial extension of the pelvic field)，由盆腔外照射點向頭側擴展長18cm，寬8cm包括腹主動脈旁淋巴結及腎動脈淋巴結。若僅有髂總淋巴結受累者則可用頭側擴展長9cm包括腹主動脈下段照射。

全腹照射 (whole abdominal radiotherapy，WAR)僅用于腹腔轉移晚期患者，多用移動條形照射(moving strip)。

化療

子宮內(nèi)膜癌診斷時大約70%～75%是臨床Ⅰ期，可選用手術治療。對有高危因素的Ⅰ期及復發(fā)或晚期子宮內(nèi)膜癌，除手術治療外，放射治療對控制局部復發(fā)效果較好，大劑量孕激素治療對激素受體陽性者也有一定的效果。

內(nèi)分泌治療

早期的動物實驗證明了無孕激素對抗的外源性雌激素對子宮內(nèi)膜有一個持續(xù)的刺激作用，可使子宮內(nèi)膜由增生發(fā)展到癌變。

復發(fā)癌的治療

早期子宮內(nèi)膜癌的復發(fā)，一般認為與局部治療不徹底或首次治療時已有子宮外的亞臨床轉移有關。大約有四分之一的早期子宮內(nèi)膜癌病人在治療后復發(fā)，其中超過一半在2年內(nèi)復發(fā)，四分之三在3年內(nèi)復發(fā)。

五、子宮體癌預防保健

子宮內(nèi)膜癌的預防主要針對于發(fā)病有關的危險因素：

1、開展防癌宣傳普查，加強衛(wèi)生醫(yī)學知識、教育有更年期異常出血、陰道排液、合并肥胖、高血壓或糖尿病的婦女，要提高警惕、及時就醫(yī)，早期診斷。

2、治療癌前病史，對子宮內(nèi)膜有增長生過長，特別是有不典型增生患者，應積極給予治療，嚴密隨診。療效不好者及時手術切除子宮。若患者已有子女，或無生育希望或年齡較大者，可不必保守治療。直接切除子宮。

3、有婦科良性疾病時，最好不采用放療，以免誘發(fā)腫瘤。

4、嚴格掌握雌激素使用的指征，更年期婦女使用雌激素進行替代治療，應在醫(yī)生指導下使用，同時應用孕激素以定期轉化子宮內(nèi)膜。

5、對有高危因素的人群應有密切隨訪或監(jiān)測：子宮內(nèi)膜癌患者在治療后應密切定期隨訪，爭取及早發(fā)現(xiàn)有無復發(fā)，約75%～95%復發(fā)是在術后2～3年內(nèi)。常規(guī)隨訪應包括詳細病史(包括任何新的癥狀)、盆腔的檢查、陰道細胞學涂片、X光胸片、血清CA125檢測及血常規(guī)、血化學檢查等，必要時可作CT及MRI檢查。一般術后2～3年內(nèi)每3月隨訪1次，3年后可每6個月1次，5年后1年1次。95%復發(fā)病例均可經(jīng)臨床檢查、陰道細胞學涂片檢查及血清CA125檢查發(fā)現(xiàn)。