氣胸是怎么回事

誘發(fā)氣胸的因素為劇烈運動，咳嗽，提重物或上臂高舉，舉重運動，用力解大便和鈍器傷等。當劇烈咳嗽或用力解大便時，肺泡內壓力升高，致使原有病損或缺陷的肺組織破裂引起氣胸。使用人工呼吸器，若送氣壓力太高，就可能發(fā)生氣胸。

1、原發(fā)性氣胸

又稱特發(fā)性氣胸。它是指肺部常規(guī)X線檢查未能發(fā)現明顯病變的健康者所發(fā)生的氣胸，好發(fā)于青年人，特別是男性瘦長者。吸煙為原發(fā)性氣胸的最主要致病因素，氣胸發(fā)生率與吸煙量呈明顯的劑量反應關系。

2、繼發(fā)性氣胸

其產生機制是在其他肺部疾病的基礎上，形成肺大皰或直接損傷胸膜所致。常為慢性阻塞性肺氣腫或炎癥后纖維病灶（如矽肺、慢性肺結核、彌漫性肺間質纖維化、囊性肺纖維化等）的基礎上，細支氣管炎癥狹窄、扭曲，產生活瓣機制而形成肺大皰。腫大的氣腫泡因營養(yǎng)、循環(huán)障礙而退行性變性。慢性阻塞性肺?。–OPD）是繼發(fā)性氣胸的最常見病因，約57%的繼發(fā)性氣胸由COPD所致。隨著COPD程度的加重，發(fā)生氣胸的危險性也隨之增加。

3、特殊類型的氣胸

（1）月經性氣胸 即與月經周期有關的反復發(fā)作的氣胸。

（2）妊娠合并氣胸 以生育期年輕女性為多。本病患者因每次妊娠而發(fā)生氣胸。根據氣胸出現的時間，可分為早期（妊娠3～5個月）和后期（妊娠8個月以上）兩種。

（3）老年人自發(fā)性氣胸 60歲以上的人發(fā)生自發(fā)性氣胸稱為老年人自發(fā)性氣胸。近年來，本病發(fā)病率有增高趨勢。男性較女性多。大多數繼發(fā)于慢性肺部疾患（約占90%以上），其中以慢性阻塞性肺部疾病占首位。

（4）創(chuàng)傷性氣胸 多由于肺被肋骨骨折斷端刺破，亦可由于暴力作用引起的支氣管或肺組織挫裂傷，或因氣道內壓力急劇升高而引起的支氣管或肺破裂。銳器傷或火器傷穿通胸壁，傷及肺、支氣管和氣管或食管，亦可引起氣胸，且多為血氣胸或膿氣胸。偶爾在閉合性或穿透性膈肌破裂時伴有胃破裂而引起膿氣胸。

氣胸臨床變現

1、氣胸

癥狀的輕重取決于起病快慢、肺壓縮程度和肺部原發(fā)疾病的情況。典型癥狀為突發(fā)性胸痛，繼之有胸悶和呼吸困難，并可有刺激性咳嗽。這種胸痛常為針刺樣或刀割樣，持續(xù)時間很短暫。刺激性干咳因氣體刺激胸膜所致。大多數起病急驟，氣胸量大，或伴肺部原有病變者，則氣促明顯。部分患者在氣胸發(fā)生前有劇烈咳嗽、用力屏氣大便或提重物等的誘因，但不少患者在正?；顒踊虬察o休息時發(fā)病。年輕健康人的中等量氣胸很少有不適，有時患者僅在體格檢查或常規(guī)胸部透視時才被發(fā)現；而有肺氣腫的老年人，即使肺壓縮不到10%，亦可產生明顯的呼吸困難。

2、張力性氣胸

患者常表現精神高度緊張、恐懼、煩躁不安、氣促、窒息感、發(fā)紺、出汗，并有脈搏細弱而快，血壓下降、皮膚濕冷等休克狀態(tài)，甚至出現意識不清、昏迷，若不及時搶救，往往引起死亡。氣胸患者一般無發(fā)熱，白細胞計數升高或血沉增快，若有這些表現，常提示原有的肺部感染，如結核性或化膿性炎癥或發(fā)生了并發(fā)癥，如滲出性胸膜炎或膿胸。

3、雙側性氣胸

少數患者可發(fā)生雙側性氣胸，以呼吸困難為突出表現，其次為胸痛和咳嗽。同時發(fā)現雙側異時性自發(fā)性氣胸，即先發(fā)生一側繼之成為雙側性氣胸，較雙側同時自發(fā)性氣胸的發(fā)生率相對為高，達到83.9%。

4、部分氣胸

患者伴有縱隔氣腫，則呼吸困難更加嚴重，常有明顯的發(fā)紺。更少見的情況是于氣胸發(fā)生時胸膜粘連帶或胸膜血管撕裂而產生血氣胸，若出血量多，可表現為面色蒼白、冷汗、脈搏細弱、血壓下降等休克征象。但大多數患者僅為小量出血。

5、哮喘并發(fā)氣胸

患者呈哮喘持續(xù)狀態(tài)時，若經積極治療而病情繼續(xù)惡化，應考慮是否并發(fā)了氣胸；反之，氣胸患者有時呈哮喘樣表現，氣急嚴重，甚至兩肺布滿哮鳴音，此種患者一經胸膜腔抽氣減壓，氣急和哮鳴音即消失。

繼發(fā)性氣胸與基礎肺疾病相關，其癥狀較多較重，并發(fā)癥亦較多，易致張力性氣胸。

氣胸怎么治療

COPD是繼發(fā)性氣胸患者中最為常見的疾病，必須留意此類患者并進行積極的治療，因為他們對氣胸的耐受性較差。試驗表明對50歲以上的氣胸患者，同原有肺部疾病的患者一樣，單純抽氣治療往往不能奏效。因此，在考慮治療方案時，50歲以上的原發(fā)性氣胸應該等同于繼發(fā)性氣胸對待。另一個需要考慮的因素是有無呼吸困難。胸腔氣體自然吸收的比率是每24h吸收半側胸廓的1.25%～2.2%。因此，氣胸后若讓其自然吸收，則需要6周以上的時間，如果存在漏氣，這一時間會更長。

氣胸的治療目的是促進患側肺復張、消除病因及減少復發(fā)。基本治療措施包括保守治療、排氣療法、防止復發(fā)措施、手術療法及防治并發(fā)癥等。

1、保守治療

包括臥床休息，氧療以及酌情鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、止咳、通便等以祛除誘因。體弱、營養(yǎng)狀態(tài)欠佳者適當給予支持治療。對住院治療的患者都應該給予高流量吸氧，吸入高濃度的氧氣可能可以降低胸膜毛細血管氣體總壓力，使胸膜毛細血管壓與胸腔內壓的壓力差增加，從而促進胸腔氣體的吸收；此外還可以提高血中PO2，使氮分壓（PN）下降，從而增加胸膜腔與血液間的PN差，促使胸膜腔內的氮氣向血液轉遞（氮-氧交換），促進肺復張。自發(fā)性氣胸患者每24 h氣體吸收率為半胸氣體容量的1.25%～2.2%，肺壓縮15%者需要8～12天才能完全復張，進行高流量吸氧可使氣胸的吸收速度增加4倍。但要注意氧中毒的發(fā)生，避免持續(xù)吸入高濃度氧。具體方法，氧流量為10 L/min，每天2次，每次20分鐘。

（1）癥狀輕微的原發(fā)性氣胸

對癥狀輕微的閉合性小量自發(fā)性氣胸患者只需保守治療。氣胸量小于15%的患者中超過80%的患者進行臨床觀察即可，期間發(fā)生持續(xù)漏氣的幾率很低。并且，單純觀察的氣胸病例的復發(fā)率低于行胸腔穿刺干預者。

（2）癥狀輕微的繼發(fā)性氣胸

對于小量（< 1 cm）繼發(fā)性氣胸或者沒有臨床癥狀的孤立性肺尖部氣胸患者可考慮進行保守治療，但是建議住院觀察。

（3）癥狀性原發(fā)性或者繼發(fā)性氣胸

這些患者不適合保守治療，需要積極治療，包括抽氣或者胸腔插管引流。小量氣胸（< 2 cm）患者出現明顯呼吸困難可能提示為張力性氣胸。

2、排氣療法

（1）單純抽氣

小孔導管（14-16G）抽氣與大孔徑（>20F）的胸腔引流管的治療效果相當，它的優(yōu)點在于可以減輕疼痛評分并縮短住院天數。

對繼發(fā)性氣胸進行單純抽氣治療后應該收入院觀察24 h以上，如果病情無好轉就需要進行插管引流。單純抽氣對于大量繼發(fā)性氣胸（≥2 cm），尤其是年齡超過50歲的患者的失敗率高，且復發(fā)率也高，開始就應該考慮插管引流。同時要對肺基礎疾病進行積極的治療。統計學分析表明單純抽氣治療的成功率為30%-80%。如果抽氣的總量在2.5L以上，則考慮存在持續(xù)漏氣而肺復張的可能性較小，此時應選擇小導管插管引流。

對原發(fā)性氣胸初次單純抽氣復張失敗的患者中有超過三分之一以上的患者可以通過第2次抽氣復張。失敗后再考慮進行小導管插管引流。

（2）肋間插管引流

視情況采用小胸導管（13F）或較大的導管插管引流。有一項研究表明采用小胸導管（13F）治療氣胸的成功率低，并建議采用較大的導管，然而后來的研究結果并不與此相符，認為較小口徑的胸導管效果更好，目前尚未推薦為首選治療，這還需要更多的經驗。與大口徑胸導管引流系統相比，采用小口徑胸導管引流系統的平均引流時間為2天至4天不等。這些研究均未發(fā)現導管阻塞的問題。通過小導管內置套管系統仍可進行化學性胸膜固定術。若出現胸腔積液和大漏氣且超過小導管的引流能力時，那么采用小導管很容易失敗，而選擇較大的導管則比較有利。

胸膜內局部注射麻醉劑（20～25 ml 1%利多卡因即200～250 mg）可明顯減輕疼痛且不影響血氣分析結果，也不影響化學胸膜固定劑的應用。

目前尚無證據顯示夾管可以提高成功率或者預防復發(fā)。無論拔管前是否夾管，24 h肺復張的成功率幾乎相同。但許多醫(yī)生仍然主張拔管前夾管以在床旁直接觀察有無小量漏氣。夾管數小時后應該進行胸部X線檢查，這樣可以發(fā)現小量或者間歇的漏氣，從而避免再次插管。

（3） 胸腔負壓引流

目前尚沒有證據支持對自發(fā)性氣胸患者常規(guī)首選胸腔引流。胸片提示持續(xù)漏氣、氣胸復張不完全或者完全不復張應采用肋間負壓引流。持續(xù)漏氣常常被定義為插管48 h后從肋間導管持續(xù)逸出氣泡。正常人吸氣時胸膜內壓力為－8 cmH2O，而呼氣時為－3.4 cmH2O。肋間插管引流時各種因素對胸膜腔負壓產生影響。鑒于這些生理因素的差異，有人認為，對于所有復張緩慢的氣胸患者都應該采用－10～20 cmH2O的負壓引流系統，因為該系統以15～20 L/min的氣流量增加負壓。

胸腔插管后過早采用負壓引流，尤其是對已經發(fā)病數天的原發(fā)性氣胸患者，可能會誘發(fā)復張后肺水腫，應該避免。大多數復張后肺水腫并沒有在胸片上發(fā)現肺水腫的表現，但復張后肺水腫的發(fā)生率高達14%，較大量的原發(fā)性氣胸且年輕患者（<30歲）的發(fā)病率更高。因此在治療大量氣胸的年輕患者時尤其要小心，對于自發(fā)性氣胸患者不宜馬上進行負壓引流。

（4）內科化學性胸膜固定術

原發(fā)性與繼發(fā)性氣胸的復發(fā)率都很高，可以通過將各種硬化劑注入胸膜腔以減少復發(fā)率。化學性藥物注入胸腔后產生無菌性胸膜炎癥引起胸膜粘連。在過去10年中，人們對許多硬化劑進行了研究。目前推薦四環(huán)素作為原發(fā)性和繼發(fā)性氣胸治療的一線硬化劑。米諾環(huán)素和多西環(huán)素作為硬化劑已經應用于動物模型的研究。

與單獨采用胸導管引流的氣胸患者相比，通過胸導管注入500 mg四環(huán)素實際上并不能顯著降低氣胸的復發(fā)率。改為注入1500 mg四環(huán)素后氣胸的復發(fā)率明顯下降而沒有出現明顯的合并癥。因此，該劑量可作為內科胸膜固定術的常規(guī)劑量。若四環(huán)素胸膜固定術失敗仍可采用滑石粉進行藥物性和外科性胸膜固定術。

3、手術治療

出現下列情況是需考慮外科手術治療：

同側復發(fā)的氣胸；

對側首發(fā)的氣胸；

同時發(fā)生的兩側自發(fā)性氣胸；

肋間引流5~7天后持續(xù)性漏氣或肺未能復張；

自發(fā)性血氣胸；

高風險職業(yè)（如飛行員、司機等）；

懷孕。

患者的意愿也是需要考慮的因素。部分初發(fā)氣胸的患者即便不是因為職業(yè)因素，在權衡復發(fā)的風險與慢性疼痛、軀體不適以及醫(yī)療花費的利弊之后，也選擇手術治療。

（1）開胸手術

為了預防氣胸復發(fā)，在胸膜漏氣的部位進行燒灼、結扎或縫合并發(fā)的肺大皰以關閉漏口是必要的。開胸手術的術后氣胸復發(fā)率很低。肺大皰結扎/切除、開胸胸膜剝脫術以及肺尖或全肺壁層胸膜切除術的失敗率均低于0.5%。氣胸患者胸廓切開術并發(fā)癥的綜合發(fā)生率為3.7%，大多數為痰液潴留和術后感染。一般而言，開胸手術采用單側肺通氣，在外側胸廓切開進行臟層胸膜切除術、肺切除術、肺大皰結扎或胸膜剝脫術。

（2）外科化學性胸膜固定術

由于滑石粉便宜且作為硬化劑治療復雜性氣胸的成功率（85～90%）與胸腔鏡治療相似，因此目前滑石粉胸膜固定術再次激起了人們的興趣。滑石粉胸膜固定術治療氣胸成功率為91%。與四環(huán)素胸膜固定術相比，滑石粉胸膜固定術是一個難度不大或疼痛不嚴重的手術，雖然滑石粉劑量的范圍從2 g～10 g不等，但是沒有對照試驗能證明較大劑量會取得更好的療效。在確切的劑量確定之前，建議用較低劑量（2 g～5 g）進行治療?；鄯蹌┖蛻乙旱某晒β氏嗨疲蛇x用其中一種。與外科胸膜剝脫術相比，滑石粉胸膜固定術的失敗率（9%）相對較高，因此滑石粉胸膜固定術不能作為需要手術治療的原發(fā)性自發(fā)性氣胸的首選治療方法。對于不愿意手術治療或身體虛弱不能耐受常規(guī)麻醉的患者，可考慮采用通過肋間插管注入四環(huán)素或滑石粉進行胸膜固定術。

滑石粉胸膜固定術的副作用包括：① 成人呼吸窘迫綜合征，其發(fā)生與所用滑石粉顆粒的大小有關；② 膿胸，正確使用消毒的滑石粉極少發(fā)生此并發(fā)癥；③ 肺炎和呼吸衰竭。

（3）經腋前線的小口胸廓切開術

Becker等于20世紀70年代提出經腋前線的小口胸廓切開術（切口長約5～6 cm），通過該切口可進行肺尖胸膜切除術或剝脫術，還可仔細檢查肺尖的胸膜下肺大皰，必要時結扎這些肺大皰。該手術平均住院時間為6天，復發(fā)率為0.4%，并發(fā)癥發(fā)生率為10%，絕大多數并發(fā)癥都是輕微的。上述資料使這項手術成為治療復雜性自發(fā)性氣胸理想的選擇。

（4）電視輔助胸腔鏡手術（VATS）

與外科手術相比，對VATS治療自發(fā)性氣胸的資料較少，就并發(fā)癥、住院時間而言，VATS比開胸手術有優(yōu)勢。最小創(chuàng)傷性手術的并發(fā)癥發(fā)生率可能與開胸手術相似，大約8～12%。VATS術后氣胸的復發(fā)率為5～10%，高于開胸手術的1%。盡管在胸腔鏡下進行肺大皰切除術、胸膜切除術、胸膜剝脫術以及外科性胸膜固定術成功率都很高，然而有人擔心在吸入一氧化氮局部麻醉下進行VATS會引起進行性單側肺通氣困難，并且還會增加檢查整個臟層胸膜表面的難度，以及增加遺漏漏氣肺大皰的風險。

有研究表明，VATS可能更適合年輕復雜性或復發(fā)性原發(fā)性氣胸患者，而對繼發(fā)性氣胸則不太適合。對于繼發(fā)性氣胸患者，開胸手術并進行胸膜修補仍是目前推薦的方法，而VATS應該作為由于肺功能太差不能耐受開胸手術患者的備選方案。

4、并發(fā)癥及其治療

（1）血氣胸：氣胸出血系胸膜粘連帶內的血管被撕斷所致，肺復張后出血多能自行停止。如持續(xù)出血不止，排氣、止血、輸血等處理無效，應開胸手術止血。

（2）膿氣胸：由結核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、厭氧菌等引起的干酪性肺炎、壞死性肺炎及肺膿腫可并發(fā)膿氣胸，應緊急排膿和排氣，并選擇有效的抗菌藥物治療（全身和局部）。支氣管胸膜瘺持續(xù)存在者需手術治療。

（3）縱隔氣腫和皮下氣腫：張力性氣胸抽氣或行閉式引流術后，可沿針孔或切口出現胸壁皮下氣腫。高壓的氣體進入肺間質，循血管鞘經肺門進入縱隔，繼沿筋膜進入頸部皮下組織及胸腹部皮下。因縱隔內大血管受壓，可出現胸骨后疼痛、氣急、紫紺、血壓下降、心濁音界縮小或消失、心音遙遠，縱隔區(qū)可聞及與心跳一致的破裂音。X線胸片見皮下和縱隔旁出現透明帶。皮下氣腫及縱隔氣腫多能隨胸膜腔內氣體排出減壓而自行吸收，如縱隔氣腫張力過高而影響呼吸和循環(huán)時，可作胸骨上窩穿刺或切開排氣。

5、合并癥的處理

（1）妊娠合并氣胸

雖說女性氣胸的發(fā)生率低于男性，但是育齡期婦女氣胸并不少見。懷孕和分娩階段氣胸的復發(fā)率較高，由此給母親和胎兒帶來潛在危害。早期的文獻推薦積極的治療方式，如長時間的胸腔引流、胸廓切開、或提前中止妊娠。近年觀點發(fā)現了變化，認為保守的治療方式可以獲得同等的療效。如果孕婦沒有呼吸困難、胎兒無不適、氣胸量<2cm則可以暫時觀察。若存在持續(xù)漏氣則建議胸腔插管引流。在分娩之后可選擇創(chuàng)傷小的電視輔助胸腔鏡手術（VATS）以避免以后妊娠時再次復發(fā)。

為了避免氣胸在自然分娩和剖腹產時復發(fā)，最安全的方式是在硬膜外麻醉下利用產鉗或吸引器在足月前將胎兒引出。如果必須選擇剖腹產手術，針刺麻醉較為適宜。

（2）月經性氣胸（Catamenial pneumothorax, CPTX）

是自發(fā)性氣胸的一種特殊類型，臨床上以女性反復發(fā)作在月經周期的自發(fā)性氣胸為特征，發(fā)病機制尚不清楚，可能與子宮內膜異位癥和膈肌缺孔有關。好發(fā)于右側，但左側或雙側也有發(fā)生?；颊叱：喜⑴枨?、胸、腹腔等部位子宮內膜異位癥和膈肌小缺孔的存在。子宮內膜異位于膈肌和/或胸膜、肺，在月經周期發(fā)生異位子宮內膜的自發(fā)性脫落，引起自發(fā)性氣胸是CPTX的主要原因。此外，月經期不均勻的宮縮，促使氣體進入宮腔，經輸卵管進入腹腔，此時閉塞膈肌微孔的異位子宮內膜脫落，膈肌通道開放，氣體進入胸腔而發(fā)病。

月經性氣胸的治療需要呼吸科、胸外科和婦產科醫(yī)生的協作。通過改變患者月經周期，避免發(fā)生子宮內膜脫落，從而達到治療的目的。此法適用于年齡較大、不需生育的患者。對于明確CPTX子宮內膜異位部位，內科治療效果不好、張力性氣胸、有顯著胸膜增厚至肺膨脹不全者、10~19歲的青少年患者手術治療是最好的選擇?？蛇x擇單純膈肌缺孔修補術、部分膈肌或胸膜切除術、肺部分切除加折疊縫合或單純縫合。對于非育齡期婦女，也可選擇婦科手術包括輸卵管結扎術、部分卵巢切除術、子宮切除術等。手術切除可使氣胸復發(fā)率降至2%以下，療效最確切為開胸術加婦科手術（尤其子宮切除術），幾乎無復發(fā)。

（3）AIDS合并氣胸

超過5%的AIDS的患者合并氣胸，且40%的患者為雙側氣胸。自發(fā)性氣胸患者中合并AIDS的比例將近25%。肺孢子蟲?。ㄊ戏文蚁x肺炎）是AIDS患者發(fā)生氣胸最重要的危險因子，影像學表現為囊腫、肺膨出或肺大皰。研究顯示戊雙脒氣霧劑預防治療是氣胸發(fā)生的獨立危險因子。此外，全身糖皮質激素的應用也是這類患者發(fā)病的危險因素。

AIDS患者發(fā)生卡氏肺囊蟲的感染并合并氣胸的患者，往往存在持續(xù)漏氣、治療難度大、復發(fā)及死亡率較高等特點。并且，患者免疫抑制的程度越重，及CD4數量越低，氣胸的治療效果越差。治療方法包括胸腔閉式引流、胸膜剝脫術或胸膜部分切除術。單純抽氣治療往往很難奏效。