膽囊炎，包括急性膽囊炎和慢性膽囊炎，是由膽囊結石或其他原因引起的在膽囊內發(fā)生炎癥反應的疾病。該疾病病因主要是由膽道梗阻、膽汁淤積引起的感染，膽道結石是導致膽道梗阻的主要原因。膽囊炎是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，發(fā)病高風險人群主要為中老年人，并與性別、飲食習慣等因素有關。急性膽囊炎的發(fā)病率在女性中較高。

膽囊炎的主要癥狀包括右上腹部疼痛，可能伴有惡心、嘔吐、厭食和便秘等癥狀。其中，急性膽囊炎病情發(fā)展較為迅速，疾病惡化時可能會產生膽囊穿孔等嚴重并發(fā)癥。膽囊炎并不具有傳染性。

治療膽囊炎主要包括藥物治療和手術治療。藥物治療主要為解痙止痛、抗感染和利膽等。當疾病嚴重或者病初發(fā)期無法通過藥物治療緩解癥狀時，需要考慮進行膽囊切除手術。膽囊炎的預防主要是保持良好的飲食習慣，避免口服導致膽囊結石形成的藥物，如頭孢曲松、避孕藥等。

最新的研究成果表明，膽囊炎的發(fā)生與身體的免疫系統(tǒng)和病人的飲食習慣、藥物攝入等因素有關。這一發(fā)現為膽囊炎的預防和治療提供了新的思路。

病因

膽囊炎主要因膽道梗阻、膽汁淤積引起繼發(fā)感染所致，導致梗阻的主要原因是膽道結石，而反復發(fā)生的感染可促進結石形成，從而進一步加重膽道梗阻，形成惡性循環(huán)。

急性結石性膽囊炎

初期炎癥可能是因為結石直接損傷受壓部位的黏膜引起的，后期細菌感染是在膽汁淤滯的條件下出現的。主要致病原因有膽囊管梗阻（導致膽汁排出受阻，膽汁淤滯、濃縮，形成高濃度的膽汁，而高濃度膽汁具有細胞毒性，會對黏膜產生損傷）、細菌感染（致病菌可從腸道逆行至膽囊，在膽汁淤滯的環(huán)境下，致病菌更易于急劇繁殖）。

急性非結石性膽囊炎

病因目前并未研究清楚，通常在老年、危重患者中發(fā)生，也有研究認為此病是長期腸外營養(yǎng)、艾滋病的并發(fā)癥。致病因素主要是膽汁淤滯和缺血，病情發(fā)展十分迅速，因此更容易出現膽囊壞疽、穿孔。

慢性結石性膽囊炎

膽囊結石：是慢性膽囊炎的主要病因。結石可導致膽囊管反復梗阻，并造成膽囊黏膜損傷，出現反復的膽囊壁炎癥反應、瘢痕形成和膽囊功能障礙。

細菌感染：正常膽汁應該是無菌的，當膽囊或膽管出現結石嵌頓、梗阻時，則可能導致腸源性細菌感染，也就是腸道細菌可通過膽管至膽囊，也可以由血液或淋巴途徑到達膽囊。

其他：低纖維、高能量飲食可增加膽汁膽固醇含量增高，容易形成結石；某些藥物可導致膽囊容易形成結石，如頭孢曲松、避孕藥等；體量快速降低，如不合理的減肥，也可能導致膽囊形成結石。

慢性非結石性膽囊炎

感染：腸源性細菌感染是主要原因。寄生蟲、病毒感染是少數慢性膽囊炎的病因，如蛔蟲、梨形鞭毛蟲和人類免疫缺陷病毒（HIV）等。

膽囊排空障礙：膽囊排空障礙導致膽囊向腸道排出膽汁的時間延長，膽囊內膽汁淤積，膽囊增大，逐漸出現膽囊壁纖維化及慢性炎癥細胞浸潤。

膽囊缺血：膽囊壁血管病變、大型非膽道手術，以及敗血癥、休克、嚴重創(chuàng)傷等重癥疾病，都可能造成長期的膽囊黏膜缺血和局部炎癥反應、壞死。

代謝因素：某些原因致膽汁酸代謝障礙時，膽鹽長期的化學性刺激、胰液反流亦可引起化學性慢性膽囊炎癥。

癥狀

急性和慢性膽囊炎癥狀不同，輕癥者癥狀局限于上腹部，重癥者癥狀可波及全身；70%膽囊炎患者毫無癥狀。

早期癥狀

突然發(fā)作的右上腹劇烈絞痛，并向右肩背部放射常為膽囊炎的早期癥狀，常發(fā)生于進食大量脂肪之后，或夜間。

典型癥狀

急性結石性膽囊炎

常于夜間發(fā)作，開始時僅有上腹部脹痛不適，逐漸發(fā)展至陣發(fā)性絞痛；

疼痛劇烈時，會放射到右肩、肩胛和背部；

飽餐、進食油膩食物常誘發(fā)突然發(fā)作；

如果病情發(fā)展，疼痛會持續(xù)性、陣發(fā)性加??；

一般合并輕至中度發(fā)熱，一旦出現寒顫高熱，則表明病情非常嚴重；

按壓右上腹有疼痛，有的患者疼痛非常明顯，整個腹部肌肉緊張、僵硬，按下去時疼痛，抬手起來更疼；

常伴有惡心、嘔吐、厭食、便秘等消化道癥狀；

少數患者可出現輕重不一的黃疸，即皮膚、眼睛黃染，尿液黃色加深。

急性非結石性膽囊炎

癥狀與急性膽囊炎類似，但更容易發(fā)生膽囊壞疽、穿孔等重癥情況，表現為寒顫、高熱、嚴重腹痛。

慢性膽囊炎

癥狀一般不典型，多在飽餐、進食油膩食物后出現上腹脹痛不適，腹痛程度因人而異，可能會牽涉到右肩背部，很少出現畏寒、高熱和黃疸，可能伴有惡心、嘔吐等癥狀。

因為膽囊結石導致的慢性膽囊炎常有膽源性消化不良，表現為噯氣、飯后飽脹、腹脹和惡心等癥狀。

就醫(yī)

由于急性膽囊炎起病迅速，而且少數嚴重者可危及生命，因此一旦出現上腹部陣發(fā)性絞痛時需要立即就醫(yī)。

慢性膽囊炎是一種慢性疾病，如果早期沒有及時控制病情，可能會發(fā)生膽囊纖維化、與周圍組織粘連，產生消化不良癥狀，少數患者最終發(fā)生膽囊完全失去功能。因此，持續(xù)、反復發(fā)作上腹部脹痛不適時應及時就醫(yī)。

診斷依據

醫(yī)生會對患者進行相關的病史詢問，觀察是否具有膽囊炎的診斷可能。然后，醫(yī)生會建議患者接受體格檢查、血象檢查、超聲、CT、MRI等影像學檢查，以此進一步確診。

明確患者腹痛等不適是否由膽囊炎引起；

明確患者是否同時患有膽石癥；

明確患者病情輕重緩急以及患者身體整體狀況，以便制定治療方案；

同時，需要與急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性肺炎及急性心肌梗塞、高位闌尾炎、肝膿腫、膽囊癌等癥狀相似的疾病相鑒別，排除這些疾病的可能性。

就診科室

大多數情況下，患者由于出現上腹部脹痛不適，或者伴發(fā)惡心、嘔吐、厭食、便秘等消化道癥狀，到消化內科就診。當消化內科診治判斷需要進行外科手術時，會轉至普外科。

一些慢性膽囊炎患者對自身病情較為了解，根據既往就診經歷可直接到普外科就診。

若患者發(fā)病迅猛，癥狀嚴重，應盡快就診于當地醫(yī)院急診科。

相關檢查

病史和體檢

詳細的采集病史和體檢是診斷膽囊炎的臨床基礎。患者需要回答醫(yī)生的如下問題：

基本情況：包括患者的年齡、職業(yè)、是否吸煙、是否酗酒，婚姻及家人身體狀況等。

發(fā)病時間：醫(yī)生需要了解患者發(fā)病時是否有明顯誘因及發(fā)病規(guī)律，以此協(xié)助診斷。

自覺癥狀：醫(yī)生會問患者是否有腹脹腹痛，疼痛是否有放射至其他部位的情況，是否有其他消化系統(tǒng)的不適，是否有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，并了解各癥狀出現的特點，由此為做出診斷提供依據。

體格檢查：醫(yī)生會對患者進行全身全面的體格檢查，由于腹部癥狀較為明顯，醫(yī)生會對腹部做重點查體。膽囊觸痛征（又稱陽性）是急性膽囊炎的典型體征，可作為診斷依據。

特別注意：對于危重的、嚴重創(chuàng)傷及長期應用腸外營養(yǎng)支持的病人，一旦出現右上腹疼痛并伴有發(fā)熱時，應警惕發(fā)生急性非結石性膽囊炎。

影像學檢查

急性結石性膽囊炎：超聲檢查可以觀察到膽囊增大，囊壁增厚，水腫明顯時可見雙邊征，結石顯示強回聲，其后有聲影。CT、MRI檢查都能協(xié)助診斷。對癥狀不典型的病人可用99mTc-EHIDA檢查。

急性非結石性膽囊炎：發(fā)病早期不易用超聲檢查作出診斷，CT檢查有幫助，而肝膽系統(tǒng)核素掃描也可幫助診斷。

慢性膽囊炎：典型腹部超聲檢查表現為膽囊壁增厚（壁厚≥3mm）、毛糙，合并膽囊結石可表現為膽囊內強回聲及后方聲影。胃腸道鋇餐、胃鏡、腹部CT、泌尿系靜脈造影等檢查可用于鑒別診斷。

鑒別診斷

這里簡要介紹不同類型膽囊炎與其他疾病需要進行鑒別，然而，鑒別診斷必須由專業(yè)醫(yī)生進行，患者和患者家屬謹慎推測，以免造成不必要的病情延誤與錯誤治療。

急性結石性膽囊炎

需要注意與急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、高位闌尾炎、肝膿腫、膽囊癌、結腸肝曲癌或小腸憩室穿孔，以及右側肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病相鑒別。

急性非結石性膽囊炎

典型的腹痛癥狀常因為患者伴有的其他嚴重疾病而被掩蓋，因此容易被誤診和延誤治療，醫(yī)生會進行更多詢問與檢查進行仔細鑒別。

慢性膽囊炎

慢性膽囊炎的癥狀常與慢性消化道疾病等相似，醫(yī)生可能會安排消化道鋇餐、胃鏡、腹部CT、泌尿系統(tǒng)靜脈造影等檢查可用于鑒別診斷。

治療

治療膽囊炎需要內科藥物治療及外科手術相結合，根據患者病情及綜合情況確定最優(yōu)治療方案。如果選擇手術治療，目前常用腹腔鏡膽囊切除術。

急性期治療

當發(fā)生急性膽囊炎時，如果沒有其他并發(fā)癥，可考慮禁食水，解痙止痛，靜脈給予營養(yǎng)支持、抗感染治療等，待病情緩解后請外科醫(yī)生評估是否需要手術治療。

如果病情危急無緩解，或者已經明確了合并有化膿性膽囊炎或壞疽穿孔性膽囊炎，需盡早考慮急診手術治療。

急診手術的適應證

發(fā)病后48-72小時內；

非手術治療無效者或病情惡化者；

并發(fā)了膽囊穿孔引起彌漫性腹膜炎，或合并急性化膿性膽管炎或急性壞死性胰腺炎等。

對于急性非結石性膽囊炎，其非常容易病情惡化，發(fā)生壞疽穿孔，一經診斷，應及早進行手術治療。

一般治療

慢性膽囊炎患者在內科治療的基礎上，如果出現以下表現，則需考慮請外科醫(yī)生會診決定是否需手術治療：

疼痛無緩解或反復發(fā)作，影響生活和工作；

檢查提示，膽囊壁逐漸增厚達4mm及以上，或膽囊壁局部增厚或不規(guī)則疑似膽囊癌者；

檢查提示，膽囊壁呈陶瓷樣改變；

經過專業(yè)醫(yī)生評估為膽囊結石逐年增多和增大，或膽囊頸部結石嵌頓者，合并膽囊功能減退或障礙。

對無癥狀者或腹痛可能由其他并存疾病引起者，手術治療要慎重。不能耐受手術的患者可選擇非手術治療，包括口服溶石藥物、有機溶石劑直接穿刺膽囊溶石、體外震波碎石等，也可限制油膩食物的攝入并服用消炎利膽藥、膽鹽、中藥等治療。

藥物治療

急性膽囊炎

解痙、鎮(zhèn)痛的治療：可用阿托品肌內注射、哌替啶（度冷丁）等，從而解除痙攣以減輕疼痛。

抗感染治療：為了預防菌血癥和化膿性并發(fā)癥可使用抗生素，可以選用氨基芐青霉素、氯林可霉素和氨基醣甙類聯(lián)合應用，或選用頭孢羥唑或頭孢呋辛治療。更換抗生素時應根據臨床癥狀血培養(yǎng)、膽汁培養(yǎng)、膽囊壁的細菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗等結果來決定。

利膽藥物：口服50%硫酸鎂，注意有腹瀉者不可用，口服去氧膽酸片等。

慢性膽囊炎

利膽藥物：50%硫酸鎂口服、去氫膽酸片口服等。

溶石療法：由膽固醇結石引起的膽囊炎，可用熊去氧膽酸或鵝去氧膽酸進行溶石治療。在療程結束后，繼續(xù)治療一段時間可預防復發(fā)。

中成藥

清肝利膽類中成藥可清利肝膽濕熱，有助于消炎、利膽，主要治療納呆、脅痛、尿黃、苔膩、脈弦、疲倦乏力、肝郁氣滯，肝膽濕熱未清等癥狀。急、慢性膽囊炎均可用。

手術治療

在此簡要介紹部分手術方法，在實際手術時，外科醫(yī)生需要根據患者全身情況及醫(yī)院技術條件等因素而綜合考慮。

膽囊切除術：常行微創(chuàng)腹腔鏡下膽囊切除，在條件不允許的醫(yī)療機構可能需開腹行膽囊切除術；

部分膽囊切除術：估計分離膽囊床困難或可能出血的患者，可以保留膽囊床部分膽囊壁，將膽囊的其余部分切除。

膽囊造口術：對高危病人，尤其是合并有其他基礎疾病的老年人，可先行造口術，進行減壓引流，待3個月后再行膽囊切除。

超聲引導下經皮經肝膽囊穿測引流術（PTGD）：此方法可降低膽囊內壓，待急性期過去再擇期行手術。PTGD適用于病情危重又不宜進行手術的化膿性膽囊炎患者。

中醫(yī)治療

傳統(tǒng)中藥在慢性膽囊炎治療方面有悠久歷史，可根據患者不同臨床表現辨證施治，同時可配合中醫(yī)其他治療，如針灸、耳穴療法、藥物貼敷等。

預后

不同類型膽囊炎的預后不同，但多數患者預后良好。

治愈性

急性膽囊炎

恢復情況個體差異非常大，大部分患者預后良好，甚至痊愈；少部分患者病情惡化快、迅速重癥化，可危及生命。

80歲以上的年齡是急性膽囊炎患者發(fā)病率和死亡率增高的一個危險因素。

慢性膽囊炎

在不接受手術的前提下，會持續(xù)存在，很難根治，可影響部分患者的生活質量及正常工作。

需要警惕慢性膽囊炎長期存在可使少數患者誘發(fā)膽囊癌或其他肝膽胰惡性疾病，也需要警惕其急性發(fā)作、病情快速惡化。

危害性

膽囊炎可能引起膽囊壞死、化膿或穿孔，病情兇險，嚴重時可危及患者生命。

慢性膽囊炎可遷延不愈，長期引起腹脹、厭油膩、噯氣、上腹痛、發(fā)熱等癥狀，影響患者生活質量。

既往患膽囊炎，日常需要一定程度限制脂類的攝入，以防再發(fā)，會對患者生活質量產生一定影響。

并發(fā)癥

急性膽源性胰腺炎

這是一種嚴重的并發(fā)癥，對于急性膽源性胰腺炎伴膽總管梗阻、膽管炎的患者，需要盡快進行經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）、經皮穿刺肝膽管引流術或手術治療。對于急性膽源性胰腺炎伴膽囊結石、膽囊炎的患者，宜盡早行膽囊切除，防止急性胰腺炎復發(fā)。

Mirizzi綜合征

Mirizzi綜合征與一些先天性的膽囊、膽囊管的形狀、長度等有關，從而導致炎癥反應反復發(fā)作，可能會導致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失，結石部分或全部堵塞肝總管。Mirizzi綜合征患者的治療以外科手術為主。

結石性腸梗阻

結石性腸梗阻約占所有腸梗阻的1%，是在膽囊與腸道間形成瘺管，以膽囊十二指腸瘺最為常見，占68%。因結石通過瘺管進入腸道所致，多于回盲部發(fā)生腸梗阻。結石性腸梗阻的治療以外科干預解除梗阻為主。

膽囊癌

膽囊癌是慢性膽囊炎、膽囊結石最為嚴重的并發(fā)癥。除了臨床表現（如右側肋區(qū)疼痛、包塊、黃疸等）和實驗室檢查以外，膽囊癌診斷主要依賴影像學檢查，包括腹部超聲、CT、MRI和內鏡超聲等。由于膽囊癌預后較差，高度懷疑膽囊癌的患者無論是否存在癥狀均應預防性切除膽囊。