門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)主要就是用來(lái)報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用的保險(xiǎn)，一般的醫(yī)療保險(xiǎn)都是包括門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)的。
門(mén)診醫(yī)保不僅僅能解決看病難、看病貴的問(wèn)題，另一個(gè)好處在于，它使得區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須改變動(dòng)輒開(kāi)大藥方、開(kāi)新藥的用藥習(xí)慣，學(xué)會(huì)更好地控制成本與提高服務(wù)質(zhì)量。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的高端醫(yī)療都有包括門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)。
參保對(duì)象
1、市行政區(qū)域內(nèi)用人單位的職員，包括機(jī)關(guān)單位、失業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、個(gè)體組織、企業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位以及其他經(jīng)濟(jì)組織。
2、城鎮(zhèn)居民（不含在職職工，下同），已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的達(dá)到國(guó)家法定退休年齡非市戶籍人員及各類(lèi)全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非當(dāng)?shù)貞艏畬W(xué)生。
門(mén)診險(xiǎn)是用來(lái)報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用的保險(xiǎn)；住院醫(yī)療保險(xiǎn)常常作為附加險(xiǎn)的形式出現(xiàn)在各種保險(xiǎn)產(chǎn)品中，由于住院所發(fā)生的費(fèi)用是相當(dāng)可觀的，目的在于解決被保險(xiǎn)人因住院而產(chǎn)生的高額費(fèi)用支出問(wèn)題。
門(mén)診險(xiǎn)規(guī)定病種有重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細(xì)胞增多癥、白塞氏病、再生障礙性貧血；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的門(mén)診掛號(hào)費(fèi)、門(mén)診診查費(fèi)、注射費(fèi)以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費(fèi)，不再單獨(dú)設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)。
在附加合同有效期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害，或自附加合同生效之日起90日后因患疾?。ɡm(xù)保不受90日疾病觀察期的限制），經(jīng)保險(xiǎn)公司指定或認(rèn)可的醫(yī)院診斷必須且已住院治療的，對(duì)被保險(xiǎn)人自住院之日起90日內(nèi)所支出的住院期間的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。報(bào)銷(xiāo)范圍包括：藥品費(fèi)、住院費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)。
門(mén)診險(xiǎn)：1300元至1萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)80%；1萬(wàn)元至3萬(wàn)元（含）可報(bào)銷(xiāo)85%；3萬(wàn)元至4萬(wàn)元（含）報(bào)銷(xiāo)90%；4萬(wàn)元以上報(bào)銷(xiāo)95%。
住院醫(yī)療保險(xiǎn)：藥品費(fèi)被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的藥品費(fèi)用按75%給付；住院費(fèi)被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的住院費(fèi)用按85%給付；治療費(fèi)被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的治療費(fèi)用按80%給付；檢查費(fèi)被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的檢查費(fèi)用按75%給付；材料費(fèi)被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的材料費(fèi)用按75%給付。
門(mén)診/急診醫(yī)療險(xiǎn)是指能報(bào)銷(xiāo)門(mén)診或者急診的醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)。但是也有一定的缺點(diǎn)。
門(mén)診險(xiǎn)的缺點(diǎn)
1、門(mén)診費(fèi)本身不高
2019年1-5月，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院人均門(mén)診費(fèi)用為326.2元。二級(jí)公立醫(yī)院人均門(mén)診費(fèi)用為206.5元。
2、保額地，杠桿不高
大部分門(mén)急診醫(yī)療險(xiǎn)，杠桿只有10倍左右甚至更低。就是說(shuō)，一年期的門(mén)診險(xiǎn)，保費(fèi)500元只能買(mǎi)千的保額。感覺(jué)有點(diǎn)不劃算。
3、理賠限制多
門(mén)診險(xiǎn)的理賠門(mén)檻雖低，但相應(yīng)的，其理賠限制也有很多。比如有社保范圍內(nèi)、免賠額、報(bào)銷(xiāo)比例（50%-100%）、每日免賠額、限額等等的限制。
4、理賠記錄影響購(gòu)買(mǎi)其他保險(xiǎn)
如果因?yàn)槔碣r幾百塊而影響購(gòu)買(mǎi)其它保險(xiǎn)就得不償失了。
哪些人需要買(mǎi)
門(mén)診險(xiǎn)也是有它的好處的，比如理賠門(mén)檻低。如果預(yù)算充足的話，當(dāng)然可以買(mǎi)上一份。哪些人更適合購(gòu)買(mǎi)門(mén)診險(xiǎn)：體質(zhì)較差人群。如果我們隔三差五就感冒、發(fā)燒，小病不斷，醫(yī)院長(zhǎng)跑，就很建議配置門(mén)診險(xiǎn)了。另外家住大城市，家里小孩子抵抗力又較差的，更可以考慮買(mǎi)上。
1、關(guān)注產(chǎn)品保障
投保時(shí)應(yīng)該把重點(diǎn)放在門(mén)診醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的保障內(nèi)容上。比如對(duì)于疾病類(lèi)的門(mén)診可以保障哪些疾病，報(bào)銷(xiāo)比例、投保年齡限制等等。
2、根據(jù)個(gè)人需求
根據(jù)自己的實(shí)際情況、個(gè)人需求以及經(jīng)濟(jì)能力來(lái)購(gòu)買(mǎi)，要知道不同類(lèi)型的門(mén)診醫(yī)療險(xiǎn)，在保障、賠付、報(bào)銷(xiāo)上都會(huì)有所差異，保費(fèi)也會(huì)不同。
3、看清楚保險(xiǎn)條款
事實(shí)上，不管購(gòu)買(mǎi)哪種類(lèi)型的門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)，看清楚產(chǎn)品的合同條款都是很關(guān)鍵的，因?yàn)檫@關(guān)系到后期的報(bào)銷(xiāo)理賠，萬(wàn)一不仔細(xì)沒(méi)有了解清楚，那么很可能導(dǎo)致理賠不成功。
4、續(xù)保條件
續(xù)保條件是投保門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)要重點(diǎn)關(guān)注的一個(gè)要點(diǎn)。一般醫(yī)療險(xiǎn)都是一年期產(chǎn)品，不保證續(xù)保，所以在挑選產(chǎn)品時(shí)要慎重，選擇續(xù)保條件好，不易停售的產(chǎn)品進(jìn)行投保。
可以，但需要符合一定要求。若想報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用需在醫(yī)保范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，報(bào)銷(xiāo)的藥品、診療、服務(wù)設(shè)施需在目錄庫(kù)內(nèi)，治療費(fèi)用需超過(guò)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)的起付線。由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素存在差異，請(qǐng)以當(dāng)?shù)貙?shí)際規(guī)定為準(zhǔn)。
重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病(膿皰型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、紅皮病型銀屑病)、真性紅細(xì)胞增多癥、白塞氏病、再生障礙性貧血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化(抗病毒治療)、慢性丙型肝炎(抗病毒治療)、惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療。
門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度確立后，門(mén)診掛號(hào)費(fèi)、門(mén)診診查費(fèi)、注射費(fèi)(含肌肉注射、靜脈注射、皮下輸液、靜脈輸液、小兒頭皮靜脈輸液)以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費(fèi)，不再單獨(dú)設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)，不再執(zhí)行合并的原項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。而這些一般診療費(fèi)，今后均可用市民的醫(yī)?；饋?lái)支付。
職工
在職職工，到醫(yī)院的門(mén)診、急診看病后，2000元以上的醫(yī)療費(fèi)用才可以報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)報(bào)銷(xiāo)的比例是80%。最高限額2萬(wàn)元。
居民
一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，普通門(mén)診費(fèi)用總額在50元以下的，醫(yī)?；鹬Ц?/span>40%，50元以上的費(fèi)用由個(gè)人自理。
農(nóng)村
（1）村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報(bào)銷(xiāo)60%，每次就診處方藥費(fèi)限額10元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時(shí)補(bǔ)液處方藥費(fèi)限額50元。
（2）鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報(bào)銷(xiāo)40%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額100元。
（3）二級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷(xiāo)30%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額200元。
（4）三級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷(xiāo)20%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額200元。
（5）中藥發(fā)票附上處方每貼限額1元。
（6）鎮(zhèn)級(jí)合作醫(yī)療門(mén)診補(bǔ)償年限額5000元。
（1）在門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合條件的治療項(xiàng)目，治療費(fèi)用需超過(guò)報(bào)銷(xiāo)的起付線。
（2）開(kāi)具的相關(guān)證明材料要符合門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)條件。
（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽字蓋章等相關(guān)材料開(kāi)具好，需簽字和蓋章。4.機(jī)構(gòu)審核材料準(zhǔn)備齊全后，即可辦理。
普通門(mén)診、急診收據(jù)，醫(yī)療保險(xiǎn)處方(處方雙劃價(jià))，檢查治療的費(fèi)用明細(xì)。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
（1）在職員工：起付線為2000元，在門(mén)診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)2000的部分才予以報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例為50%。
（2）退休員工：起付線為1300，其中70周歲以下的退休員工報(bào)銷(xiāo)比例為70%，70周歲以上的報(bào)銷(xiāo)比例為80%。
（3）特殊病種：在一年以?xún)?nèi)，特殊病種門(mén)診報(bào)銷(xiāo)的起付線為400元。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保
（1）普通門(mén)診：一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，普通門(mén)診不設(shè)起付線。
（2）特殊病種：一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，報(bào)銷(xiāo)起付線為400元。
